吸入指導依頼書（2種類）、吸入指導報告書（2種類）があります。
ダウンロード後、薬局の方針に合わせて、内容をアレンジしてご利用いただいても結構です。
医師が薬剤師に患者さまの吸入指導を
依頼する際に記載し、院外処方箋と
一緒に患者さまから提出される依頼書
です。
※あらかじめ、薬局と医療機関で
医師に依頼書の提出について協議の上
運用の際に、Ａ・Ｂを選択し、
ご使用ください。
吸入指導依頼書A
吸入指導依頼書B
患者様から報告された
「吸入指導依頼書」を基に吸入指導を
行い、吸入指導評価をお薬手帳にて
報告するための報告書です。
薬局の方針により、Ａ・Ｂを選択して
ご利用ください。
※【連絡事項】欄は、
病名の記載を依頼するパターンと、
依頼無しの2種類を用意しています。
吸入指導報告書A
吸入指導報告書B